Опис
Склад
діюча речовина: simvastatin: 1 таблетка, вкрита плівковою оболонкою, містить 20 або 40 мг симвастатину; допоміжні речовини, крохмаль прежелатинізований, целюлоза мікрокристалічна, лактози моногідрат, бутилгідроксіанізол (Е 320), кислота лимонна, моногідрат, магнію стеарат, гіпромелоза, в’язкість 6 сП. гіпромелоза, в’язкість 15 сП. тальк, титану діоксид (Е 171), заліза оксид жовтий (Е 172)*, заліза оксид червоний (Е 172), етанол 96 %**, вода* : *- міститься тільки в таблетках з дозуванням 20 мг. * * – компоненти випаровуються в процесі виробництва.
Лікарська форма
Таблетки, вкриті плівковою оболонкою. Основні фізико-хімічні властивості таблетки по 20 мг: овальні, двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою, оранжевого кольору, з рискою з обох боків і тисненням 20 з одного боку. таблетки по 40 мг: овальні, двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою, червоно- коричневого кольору, з рискою з обох боків і тисненням 40 з одного боку.
Фармакотерапевтична група
Гіполіпідемічні засоби, монокомпонентні. Інгібітори ІМГ-КоА- редуктази. Код ATX: CIO А А01.
Фармакологічні властивості
Фармакодинаміка. Механізм дії Симвастатин – гіпоглікемічна речовина, яку отримують з продукту ферментації Aspergillus lerreus. Після прийому внутрішньо симвастатин, що є неактивним лактоном, гідролізується в печінці і утворенням відповідного бета-гідроксикислотного похідного, що має високу інгібуючу активність щодо ГМГ-КоА-редуктази (З-гідрокси-З-метилглютарил-КоА-редуктази) – ферменту, що каталізує перетворення ГМГ-КоА в мевалонат, початкову та найбільш значущу стадію біосинтезз холестерину. Симвастатин знижує нормальні та підвищені рівні холестерин} ліпопроіеїнів ни зької щільності (ХС ЛПНЩ). ЛПНЩ утворюється з ліпопротеїну дуже низької щільності (ЛПДІІЩ) та катаболізується головним чином рецепторами з високою спорідненістю до ЛПНЩ. Механізм ЛПНЩ-знижувального ефекту симвастатину може складатись як зі зниження концентрації ХС ЛПДНЩ, так і зі стимуляції рецепторів ЛПНЩ. призводячи до зменшеного продукування іа збільшеного катаболізму холестерину ЛПНЩ. Рівні аполіпопротеїну В також значно падають під час лікування симвастатином. Крім того, симвастатин помітно збільшує ХС ЛПВЩ та знижує рівень тригліцеридів у плазмі. В результаті цих змін знижується співвідношення загального ХС до ХС ЛПВЩ та ХС ЛПНЩ до ХС ЛПВЩ. Фармакокінетика. Симвастатин є неактивним лактоном, що легко гідролізується. перетворюючись in vivo до бета- гідроксикислоти, потужного інгібітору ГМГ-КоА-редуктази. Гідроліз відбувається головним чином у печінці; швидкість гідролізу в плазмі людини дуже мала. Фармакокінегичні властивості оцінювались за участю дорослих. Фармакокінегичні дані щодо дітей та підлітків відсутні. Абсорбція. У людини симвастатин добре всмоктується та проходить екстенсивний первинний печінковий метаболізм. Виділення в печінку залежить від кровотоку в печінці. Печінка є первинним центром дії активної форми. Було виявлено, що доступність бета-гідроксикислоти до системного кровообігу після пероральної дози симвастатину становить менше 5 % дози Максимальна концентрація активних інгібіторів у плазмі досягається приблизно через 1-2 години після прийому симвастатину. Супутній прийом їжі не впливає на абсорбцію. Фармакокінетика однократної та багатократних доз симвастатину продемонструвала, що не відбувається ніякого накопичення лікарського препарату після багатократного готування. Розподіл. Зв’язування симвастатину та його активною метаболіту з білками плазми становить > 95 %. Виведення. Симвастатин є субстратом CYP3A4 (див. розділ «Протипоказання». «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Найбільшими метаболітами симвастатину, представленими в плазмі людини, є бета-гідроксикислота та чотири додаткові активні метаболіти. Після введення людині пероральної дози радіоактивної о симвастатину за 96 годин 60 % міченого препарату було виділено у випорожненнях і 13 % у сечі. Виявлена у випорожненнях кількість представляє еквівалентний абсорбований лікарський препарат, що виділяється з жовчю, а також неабсорбований лікарський препарат. Після внутрішньовенної ін’єкції метаболіту бета-гідроксикислоти його період напіввиведення становить у середньому 1,9 години. У формі інгібіторів з сечею виводиться в середньому тільки 0,3 дози. Симвастатинова кислота активно захоплюється гепатоцитами за допомогою переносника ОАТР1В1. Симвастатин є субстратом ефлюксного переносника білка резистентності раку молочної іалози (BCRP). Поліморфізм SLCO1B1. У носіїв алелі с.521Т>С гену SLCO1B1 епосгерігається зменшена активність білка ОАГРІВ1. Середня експозиція (AUC) головного активного метаболіту – симвасгацінової кислот становить 120 % у гетерозиготних носіїв (СТ) алелі С і 221 % у гомозиготних (СС) носіїв, у порівнянні з пацієнтами, які мають найпоширеніший генотип (ТТ). Алель С у європейській популяції зустрічається з частотою 18 %, при цьому гомозиготний генотип СС виявляють з частотою 1.5 %. У пацієнтів з поліморфізмом гену SLCOIBI існує ризик підвищеної експозиції симвастатинової кислоти, що може збільшувати ризик розвитку рабдоміолізу (див. розділ «Особливості застосування»).
Показання
Гіперхолестеринемія Лікування первинної гіперхолестеринемії або змішаної дисліпідемії. як доповнення ю дині, ке пі відповідь на дієту та інші немедикаментозні засоби лікування (наприклад, фізичні вправи, зниження маси тіла) є недостатньою. Лікування гомозиготної сімейної гіперхолестеринемії. як доповнення до дієти та іншого ліпідознижувального лікування (наприклад, аферезу ліпідів низької щільності) або якщо такі методи лікування не є належними. Серцево-судинна профілактика Зниження серцево-судинної смертності та захворюваності у пацієнтів з явною атеросклерот ичною серцево-судинною хворобою або цукровим діабетом, з нормальними або підвищеними рівнями холестерину, як додаткова терапія для корекції інших факторів ризику та до іншої кардіопротективної терапії (див. розділ “Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка”).
Протипоказання
Гіперчутливість до діючої речовини або до будь-яких компонентів препарату. Захворювання печінки в активній фазі або незрозуміле та стійке підвищення рівнів трансаміпаз сироватки. Вагітність і період годування груддю (див. також розділ «Застосування у період ваті шості або годування груддю»). Супутній прийом потужних інгібіторів CYP3A4 (препаратів, що збільшують AUC приблизно в 5 разів або більше), таких як ітраконазол. кетоконазол, посаконазол, вориконазол, інгібітори ВІЛ-протеази (наприклад, нелфінавір), боцепревір, телапревір, еритроміцин, кларигроміцин, телітроміцин та нефазодон і лікарських засобів, які містять кобіцистат (див. розділи «Особливості застосування» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Супутній прийом гемфіброзилу, циклоспорину або даиазолу (див. розділи «Особливості застосування» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Пацієнтам з гомозиготною сімейною гіперхолестерииемією. які отримують ломігапід і симвастатин в дозах більше 40 мг (див. розділи «Спосіб застосування та дози». «Особливості застосування» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій ».
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодії
Декілька механізмів можуть сприяти потенційній взаємодії з інгібіторами І М І-Ко-А редуктази. Лікарські засоби або препарати рослинного походження, які гальмують деякі шляхи ферментів (наприклад CYP3A4) та/або транспортера (наприклад ОАТР1В), можуть збільшити концентрацію симвастатину та симвастатинової кислоти в плазмі та призвести де підвищення ризику міопатії/рабдоміолізу. Зверніться до інструкції для медичного застосування на всі одночасно використовувані препарати для отримання додаткової інформації про їх потенційну взаємодію з симвастатином та/або можливість змін, які можуть відбуватися і ферментами або транспортерами, та можливе коригування дози та режимів застосування. Фапмакодинамічна взаємодія Взаємодії з ліпідозпижувальними лікарськими засобами, які при прийомі окремо можуть спричинити міопатію. Крім того, спостерігається фармакокінетична взаємодія з гемфіброзилом. що призводить до збільшення рівнів симвастатину в плазмі крові (див. підрозділ «Фармакокінетична взаємодія» нижче та розділи «Протипоказання» та «Особливеє! і застосування»). Щодо комбінації симвастатину і фенофібрату. то немає підтверджень того, іш< ризик міопатії перевищує суму індивідуальних ризиків кожного препарату Стосовно інших фібратів адекватні дані фармаконагляду і фармакокінетичних досліджень відсутні. Іноді випадки міопатії/рабдоміолізу асоціювалися з супутнім прийомом симвастатину з ліпідомодифікуючими дозами (> 1 г/день) ніацину (див. розділ «Особливості застосування»). Фармакокінетична взаємодія Рекомендації щодо одночасного призначення лікарських засобів, що взаємодіють з симвастатином, узагальнено в таблиці нижче (див. розділи «Спосіб застосування та дози». «Протипоказання», «Особливості застосування»). Взаємодія з іншими лікарськими засобами, що асоціюється з підвищеним ризиком міопатії/рабдоміолізу: Препарати взаємодії Відповідні рекомендації Потужні інгібітори CYP3A4. наприклад: ітраконазол. кетокопазол. посаконазол. вориконазол, еритроміцин, кларитроміцин, телітроміцин. інгібітори ВІЛ-протеази (наприклад, нелфінавір). боцепревір. телапревір. нефазодон. кобіцистат. циклоспорин, даназол. гемфіброзил Протипоказані при прийомі симвастатину Інші фібратп (за винятком фенофібрату) Не перевищувати 10 мг симвастатину на добу Фузидинова кислота Не рекомендується з симвастатином Ніацин (нікотинова кислота) (> 1 г/день) Не рекомендується призначат и разом із симвастатином пацієнтам-азіатам Аміодарон, амлолипін, верапаміл, дилтіазем, елбасвір, гразопревір Не перевищувати 20 мг симвастатину на лобу Ломітапід Пацієнтам з ГоСГ симвастатин призначають у дозі не вище 40 мг на добу Грейпфрутовий сік При прийомі симвастатину уникати споживання грейпфрутового соку Ефекти інших лікарських засобів на симвастатин. Взаємодія з інгібіторами CYP3M. Симвастатин – це субстрат цитохрому Р450 ЗА4. Потужні інгібітори цитохрому Р450 ЗА4 збільшують ризик міопатії та рабдоміолізу шляхом підвищення концентрації інгібуючої активності ГМГ-КоА-редуктази в плазмі крові під час терапії симвастатином. До таких інгібіторів належать ітраконазол, кетокопазол, посаконазол, вориконазол, еритроміцин, кларитроміцин. телітроміцин, інгібітори ВІЛ-протеази (наприклад, нелфінавір), боцепревір, телапревір, нефазодон та лікарські засоби, що містять кобіцистат. Супутній прийом ітраконазолу призводив до підвищення більше ніж у 10 разів експозиції симвастатинової кислоти (активного метаболіту бета-гідроксикислоти). Телітроміпин призвів до 11-кратного підвищення експозиції симвастатинової кислоти. Комбінація з іграконазолом. кетоконазолом, посакоиазолом. вориконазолом, інгібіторами ВІЛ-протеази (наприклад, нелфінавіром), боцепревіром, телапревіром, еритроміцином, кларитроміциіюм, гелітромішіном іа нефазодоном та лікарськими засобами, що містять кобіцисгаг, протипоказана, а також і гемфіброзилом, циклоспорином та даназолом (див. розділ «Протипоказання »). Якщо терапію потужними інгібіторами CYP3A4 (препаратами, що збільшують AUC приблизно в 5 разів або більше) неможливо відмінити, слід призупинити терапію симвастатином (та розглянути варіант застосування альтернативного статику) протягом такої терапії. Слід з обережністю комбінувати симвастатин з іншими менш потужними інгібіторами CYP3A4: флюконазолом, верапамілом або дилтіаземом (див. розділ «Спосіб застосування та дози». «Особливості застосування»). Флюконазол. Зрідка повідомлялося про випадки рабдоміолізу. що асоціювалися з супутнім прийомом симвастатину та флюконазолу (див. розділ «Особливості застосування»). Циклоспорин. Ризик розвитку міопатії/рабдоміолізу зростає при поєднаному призначенні циклоспорину з симвастатином; тому застосування з циклоспорином протипоказане (див у розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»). Хоча механізм дії неповністю зрозумілий, було продемонстровано, що циклоспорин збільшує AUC інгібіторів ГМІ -КоА-редуктази. Збільшення AUC для симвастатину відбувається, насамперед, частково через пригнічення CYP3A4 та/або білка ОАТР1В1. Даназол. Ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу зростає при поєднаному призначенні лапатою з симвастатином; тому застосування з даназолом протипоказане ( див. розділи «Протипоказання» і а «Особливості застосування »). Гемфіброзил. Гемфіброзил збільшує AUC симвастатинової кислоти в 1.9 рази, можливо, через пригнічення шляху глюкуронізації та/або білка ОАТР1В1 (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»). Супутнє застосування з гемфіброзилом протипоказане. Фузидинова кислота. Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (статний), в т.ч. симвастатин не слід застосовувати одночасно з системними препаратами фузидинової кислоти. Були повідомлення про рабдоміоліз (включаючи летальні випадки) у пацієнтів, які приймали системні препарати фузидинової кислоти в комбінації зі статинами. Якщо вважається за необхідне іастосування системних препаратів фузидинової кислоти, лікування препаратом Симвастатин Сандоз слід припинити. Пацієнту слід порекомендувати негайно звернутись до лікаря у разі появи у нього таких ознак, як слабкість м’язів, біль у м’язах або чутливість м’язів. Лікування статинами можна відновити через сім днів після прийому останньої дози фузидинової кислоти. У виняткових випадках, коли необхідне довготривале системне лікування фузидиновою кислотою, необхідність супутнього прийому симвастатину та фузидинової кислоти погрібно розглядати тільки у кожному окремому випадку та під ретельним медичним спостереженням. Аміодарон. Ризик міопатії та рабдоміолізу підвищується під час супутньою прийому симвастатину з аміодароном (див. розділ «Особливості застосування). У ході клінічною дослідження про міопатію повідомили 6 % пацієнтів, які приймали симвастатин 80 мг та аміодарон. Тому доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг на добу для пацієнтів, які приймають цей препарат супутньо з аміодароном. Блокатора кальцієвих каналів •Верапаміл. Ризик міопатії та рабдоміолізу підвищується піл час супутньою прийому всрапамілу з симвастатином 40 мг або 80 мг (див. розділ «Особливості застосування. У ході фармакокінетичного дослідження супутній прийом з верапамілом призвів до 2,3-кратного збільшення експозиції до симвастатинової кислоти, насамперед, частково через пригнічення CYP3A4. Тому доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг на добу для пацієнтів, які приймають цей препарат супутньо з верапамілом. •Дилтіазем. Ризик міопатії та рабдоміолізу підвищується піл час супутнього прийому дилтіазему з симвастатином 80 мг (див. розділ «Особливості застосування г У ході фармкокінетичного дослідження супутній прийом з дилтіаземом призвів до 2.7-кратного підвищення експозиції ю симвастатинової кислоти, насамперед, частково через пригнічення CYP3A4. Іому доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг на добу для пацієнтів, які приймають цей препара т супутньо з дилтіаземом. •Амлооипін. Пацієнти, які приймають амлодипін супутньо з симвастатином, мають підвищений ризик розвитку міопатії. У ході фармакокінетичного дослідження супутнії! прийом з амлодипіном призвів до 1,6-кратного збільшення експозиції до симвастатинової кислоти. Тому доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг на добу для пацієн тів, які приймають цей препараї супутньо з амлодипіном. •Ломітапід. Ризик міопатії та рабдоміолізу підвищується при одночасному застосуванні ломітапіду та симвастатину. Отже, для пацієнтів з ГоСГ при одночасному призначенні з ломітапідом доза симвастатину має не перевищувати 40 мг на добу. Помірні інгібітори CYP3A4. Пацієнти, які приймають інші іікарські засоби, марковані як такі, що мають помірний інгібуючий ефект на CYP3A4. супутньо з симвастатином, особливо з вищими дозами симвастатину, мають підвищений ризик появи міопатії (див. розділ “Особливості застосування”). Інгібітори білка-переносника ОАТР1В1. Симвасгатинова кислота є субстраіом білка-персіюсіпіка ОАТР1В1. Супутнє призначення лікарських засобів, які відомі як інгібітори білка-переносника ОАТР1В1, може призводити до збільшення концентрації симвастатинової кислоти у плазмі крові і до підвищення ризику розвитку міопатії (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»). Інгібітори білка резистентності раку молочної залози (BCRP) Одночасне застосування з інгібіторами BCRP (включаючи лікарські засоби, які містять елбасвір або гразопревір) може привести до підвищення концентрації симвастатину в плазмі і підвищення ризику розвитку міопатії (див.розділи “Спосіб застосування та дози. “Особливості застосування”).
Особливості щодо застосування
Міопатія/рабдоміоліз. Симвастатин, як і інші інгібітори ГМГ-Ко-А-редуктази, може спричинити міопатію, що проявляється у вигляді м’язового болю, хворобливості або слабкості та супроводжується зростанням активності креатинкінази більш ніж у десять разів вище верхньої межі норми (ВМН). Міопатія іноді набуває форми рабдоміолізу, з або без гострої ниркової недостатності, обумовленої міоглобінурією; дуже рідко визначалися летальні випадки. Ризик міопатії збільшується за рахунок високих рівнів інгібуючої активності щодо ГМК Ко-А-редуктази в плазмі крові (підвищення рівня симвастатину та симвастатинової кислоти в плазмі крові), що частково може бути пов’язане із взаємодією з лікарськими засобами, які перешкоджають обміну речовин та/або транспорту симвастатину (див. розділ “Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій”). Ризик появи міопатії вищий у пацієнтів, які приймають 80 мг симвастатину, порівняно з таким у пацієнтів, які отримують терапію, засновану на інших статинах з подібною ефективністю щодо зниження холестерину ЛПНЩ. Тому дозу симвастатину 80 мг потрібно застосовувати тільки пацієнтам з тяжкою гіперхолостеринемією та підвищеним ризиком серцево-судинних ускладнень, які не досяглії ефекту лікування на нижчих дозах, та коли очікується, що користь переважатиме потенційні ризики. Для пацієнтів, які приймають симвастатин 80 мг і яким потрібен препарат взаємодії слід іастосовуватн нижчу л л симвастатину або альтернативний статнії режим ; меншим потенціалом взаімодії з іншими лікарськими засобами (див. нижче «Заходи для зниження ризику появи міопатії, спричинені взаємодією з іншими лікарськими засобами». «Протипоказання». «Спосіб іастосування та лози та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Слід з обережністю застосовувати симвас татин пацієнтам азіатам і призначати їм найменшу дозу. Знижена функція білків-переносників. При зниженій функції печінкових білків-переносників з сімейства ОАТР може збільшуватися системна експозиція симвастатинової кислоти і підвищуватися ризик міопатії іа рабдоміолі у Знижена функція може виникнути як результат ініібіції взаємодіючих засобів (наприклад циклоспорин) або у пацієнтів, які є носіями S1..CO1 ІЗ 1 (с.52ГГ>С) генотипу. У пацієнтів, які несуть алель гену SLCOIВ1 (с.52ІТ>С), що кодує менш активний білок (). 11*1 Ві. відзначається збільшена системна експозиція симвастатинової кислоти і підвищений риш 1 міопатії. Без прив’язки до генетичного тестування ризик розвитку міопатії пов’язаної з високими дозами (80 мг) симвастатину, становить, в цілому, приблизно 1 %. Результати дослідження SEARCH показують, що гомозиготні носії алелі С (яких позначають як СС). які приймають симвастатин у дозі 80 мг. мають 15 %-й ризик розвитку міопатії протягом року, іоді як ри ик у гетерозиготних носіїв алелі С (СТ) становить 1,5 %. Відповідний показник ризику у чаці’ іиів найбільш розповсюдженим генотипом (ТТ) становить 0.3 /о. За можливості. перш ніж ирпшачаь симвастатин в дозі 80 мг окремим пацієнтам, слід вважати доцільним проведення у них генотипування на наявність алелі С в рамках оцінки співвідношення корпеть-ризик. і уникати призначення високих доз тим. хто виявиться носієм генотипу СС. Однак відсутність цього гену ’.а результатами генотипування не виключає можливості розвит ку міопат ії у цих пацієнтів. Вимірювання креатинкінази. Рівень креатинкінази не слід вимірювати після енергійних фізичних вправ або за наявності будь- якої ймовірної альтернативної причини підвищення креатинкінази. оскільки цс ускладнює тлумачення наявних значень. При значному підвищенні рівнів креатинкінази на початку (більше ніж 5-кратне порівняно з ВМН) рівні слід повторно виміряні через 5-7 днів для підтвердження результатів. Перед лікуванням. Усіх пацієнтів, що починають терапію симвастатином, а також пацієнтів. яким було збільшено дозу симвастатину, потрібно попередити про можливість виникнення міопатії та необхідність негайного звернення до лікаря у разі виникнення будь-якого м’язового болю неясного характеру, хворобливості у м’язах або м’язової слабкості. Слід дот римуватися обережності щодо пацієнтів зі сприятливими факторами розвитку рабдоміолізу. З метою встановлення відповідного початкового значення рівень креатинкінази слід виміряти ю ночам лікування в таких ситуаціях: • літній вік (вік > 65 років); • жіноча стать; • порушення функції нирок; • неконтрольований гіпотиреоз: • наявність в особистому або сімейному анамнезі спадкових порушень з боку м’язів: • наявність в анамнезі м’язової токсичності, спричиненої статином або фібратом: • зловживання спиртним. У таких ситуаціях ризик лікування слід розглядати відносно можливої користі, а також рекомендується клінічний моніторинг. Якщо раніше у пацієнта було порушення з боку м’язів при прийомі фібрату або статину, лікування іншим засобом цього класу потрібно починані з обережністю. При значному вихідному підвищенні рівнів креатинкінази (більше ніж у 5 разів ВМН) лікування не слід розпочинати. Під час лікування. При виникненні болю, слабкості або спазмів під час прийоме пацієнтом статину, слід виміряти рівні креатинкінази. Якщо виявлено, що пі рівні, за відсутності серйозних фізичних навантажень, значно підвищені (> 5 разів ВМН). лікування слід припинити Якщо симптоми з боку м’язів є тяжкими та викликають щоденний дискомфорт, навіїь якщо рівні креатинкінази < 5 разів ВМН. то можна розглянути можливість припинення лікування. Якшо підозрюється міопатія з будь-якої іншої причини, лікування слід припинити. Дуже рідко спостерігшійся випадки імуноопосередкованої некрозизуючої міопатії (ІОНМ), аутоімунниі міопатії під час або після лікування статинами, пов'язаної із застосуванням елатинів. ЙМІМ клінічно характеризується стійкою слабкістю проксимальних м’язів і підвищенням ріння креатинкінази в сироватці, які не зникають незважаючи па припинення прийому станінів (див. розділ «Побічні реакції»). Якщо симптоми зникли та рівні креатинкінази повернулись до норми, слід розглянути повторний прийом того ж статину або альтернативного елатину у низькій лозі га під ретельним контролем. Вищий відсоток міопатії спостерігався у пацієнтів, яким збільшували дозу до 80 мг. Рекомендовано проводити періодичне визначення рівня креатинінкінази, оскільки це допоможе виявити субклінічні випадки міопатії. Однак немає достовірних іаннх про те. ще такий моніторинг здатний запобігти розвитку міопатії. Терапію симвастатином погрібно тимчасово припинити у пацієнтів за кілька днів до виконання виборних великих оперативних втручань. а також після медичних або хірургічних втручань. Заходи для зниження ризику розвиткх міопатії, спричиненої взаємодією з іншими лікарськими засобами (також див, розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та іншими видами взаємодій"). Ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу значно збільшується при супу і ньому застосуванні симвастатину з потужними інгібіторами CYP3A4. такими як ітраконазол. кетоконазол. посаконазол, вориконазол, еритроміцин, кларитроміцин. телітроміцин. інгібітори ВІЛ-протеази (наприклад, нелфінавір). боцепревір. гелапревір. нефазодон. лікарськими засобами, пю місіяіь кобіцистат. а також з гемфіброзилом. циклоспорином та даназолом. Застосування цих іікарських засобів протипоказано (див. розділ «Протипоказання»), Ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу також збільшується при супутньому застосуванні аміодарону. амлодиніну. верапамілу або дилтіазему з певними дозами симвастатину (див. розділ «Спосіб застосування та дози «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші вили взаємодій»). Ризик розвитку міопатії включаючи рабдоміоліз. збільшується при супутньому застосуванні фузидинової кислоти я статинами. У пацієнтів з ГоСГ при одночасному застосуванні ломітапіду і симвастатину цей ризик зростає (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами га інші вили взаємодій»). Таким чином, застосування симвастатину з інгібіторами CYP3A4, ітраконазолом, кетоконазолом, посаконазолом, вориконазолом, інгібіторами ВІЛ-протсази (наприклад. нс.іфінавіром), боцепревіром, телапревіром, еритроміцином, кларитроміиином, телітроміцином, нефазодоном та лікарськими засобами, що містять кобіцистат. протипоказано (див. розділ "Протипоказання". «Взаємодія з іншими лікарськими засобами га інші види взаємодій»). Якщо терапію потужними інгібіторами CYP3A4 (препаратами, що збільшують AIJC приблизно в 5 разів або більше: неможливо відмінити, слід припинити терапію симвастатином на час приймання даних препаратів (та розглянути варіант застосування альтернативного статину). Більше того слід з обережністю одночасно застосовувати симвастатин з певними менш потужними інгібіторами CYP3 4 флюконазолом. верапамілом. дилтіазе.мо.м (див. розділ «Взаємодія з іншими іікарськими засобами та інші види взаємодій»). Слід уникати супутнього прийому грейпфрутового соку та симвастатину. Застосування симвастатину з гемфіброзилом протипоказано (див. розділ «Протипоказання»). Через підвищений ризик розвитку міопатії га рабдоміолізу доза симвастатину не повинна перевищувати 10 мг на добу для пацієнтів, які приймають симвастатин з іншими фібратами. крім фенофібрату (див. розділ «Спосіб застосування іа дози». «Взаємодія і іншими лікарськими засобами га інші види взаємодій»). Слід з обережністю призначати фенофібраї симвастатином, оскільки кожен з цих препаратів може спричинити міопатію Симвастатин не слід приймати одночасно з системними препаратами, що містять фу зидинову кислоту, або протягом днів після припинення застосування фузидинової кислоти. Якщо застосування фузидинової кислоти є необхідним, лікування статинами має бути припинено на весь період прийому фузидинової кислоти. Були повідомлення про рабдоміоліз (включаючи декілька легальних випадків) у пацієнтів, які приймали комбінацію фузидинової кислоти і елатинів (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Пацієнту слід порекомендувати негайно звернутись до лікаря у разі появи у нього симп томів слабкості або болю у м'язах, болю або хворобливості. Терапію статином можна відновити через сім тнів після прийому останньої дози фузидинової кислоти. У виняткових випадках, коли необхідне довготривале системне лікування фузидиновою кислотою, наприклад, д ія лікування тяжких інфекцій, необхідність супутнього прийому симвастатину га фузидинової кислоти потрібно розглядати тільки у кожному окремому випадку та під ретельним медичним спостереженням. Комбінованого застосування симвастатину в дозах понад 20 мг на доб) разом ; аміодар тюм. амлодипіном. верапамілом або дилтіаземом слід уникати У пацієнтів з ГоСГ при одночасному застосуванні ломітапіду і симвастатину ризик міопатії зростає (див. розділ «Спосіб застосування та дози», «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій л. Пацієнти. які приймають інші лікарські засоби, марковані як такі, то мають помірний інгібуючий ефект на CYP3A4. супутньо з симвастатином, особливо з високими дозами симвастатину. можуть маги підвищений ризик розвитку міопатії. При супутньом) прийомі симвастатину < помірним інгібітором CYP3A4 (препарати, які збільшують Аі С приблизно в 2-5 рай« м і л іребут їй. коригування дози симвастатину. У разі супутнього застосування певних помірних інгібіторів CYP3A4, наприклад дилтіазему. рекомендується максимальна доза 40 мг симвастатину (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Симвастатин є субстратом ефлюксного переносника білка резистентності раку молочної за.іо иі (BCRP). Одночасне застосування з інгібіторами ВСКР (наприклад, елбасвір і гразопревір) може призвести до підвищення концентрації симвастатину в плазмі і підвищення ризик) рознигк) міопатії; залежно від призначеної дози інгібіторів ВСКР, необхідно взяти до уваги коригування дози симвастатину. Одночасне застосування елбасвіру і гразопревіру із симвастатином не вивчалось, однак добова доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг у пацієнтів, які отримують супутню терапію препаратами, що містять елбасвір або гразопревір (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Рідкісні випадки міопатії/раб доміолізу асоціювались із супутнім прийомом інгібіторів ГМК-Ко-А- редуктази та ліпідомодифікуючих доз (> 1 г/день) ніацину (нікотинової кистоги): кожен з цих препаратів може викликати міопатію. У клінічному дослідженні (медіана періоду спостереження становила 3,9 року), в якому брали участь пацієнти з високим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань і добре контрольованим рівнем холестерину ЛПНЩ на фоні прийому симвастатину в дозі 40 мг/день, разом з езетимібом в дозі 10 мг або без нього, додаткова користь для серцево-судинної системи при додаванні ліпідомодифікуючих доз (> І г/день) ніацину (нікотинової кислоти) не відзначалася. Лікарі, які розглядають варіант комбінованої терапії симвастатину з ліпідомодифікуючими дозами (> 1 г/день) ніацину (нікотинової кислоти) або препаратами, що містять ніацин. повинні добре зважити потенційну користь та ризики. Потрібно ретельно спостерігати за пацієнтами на предмеї появи болю в м’язах, хворобливості або слабкості, зокрема протягом перших місяців терапії, іа при збільшенні дози будь-якого з цих лікарських препаратів. У дослідженні частота розвитку міопатії становила приблизно 0,24% серед пацієнтів-китайців, які приймали симвастатин в дозі 40 мг або езетиміб/симвастатин в дозі 10/40 мг у порівнянні з 0,24% пацієнтів-китайців. яким призначали симвастатин в дозі 40 мі або езетиміб/симвастатин в дозі 10/40 мг разом із комбінованим препаратом модифікованого вивільнення нікотинової кислоти/ларопіпранту 2000 мг/40 мг. Незважаючи на те, що у цьому клінічному дослідженні азіатська популяція була представлена лише китайцями, оскільки частота розвитку міопатії серед пацієнтів-китайців вище, ніж серед пацієнтів-некитайців, призначати пацієнтам-азіатам одночасний прийом симвастатину та ліпідомодифікуючих доз (> І г/день) ніацину (нікотинової кислоти) не рекомендується. Аципімокс за структурою схожий на ніацин. Незважаючи на те, що аципімокс не досліджувався ризик розвитку м’язових токсичних ефектів на фоні прийому цього препарату не виключений. Проміжний аналіз поточного дослідження клінічних результатів незалежного комітету з моніторингу безпеки визначив більшу, ніж очікувалось, частоту розвитку міопатії у пацієнтів китайської національності, які приймали симвастатин 40 мг та нікотинову кислоту/ ларопіпрант 2000 мг/40 мг. Тому слід з обережністю лікувати пацієнтів китайської національності симвастатином (зокрема дозами 40 мг або вище) супутньо з ліпідомодифікуючими дозами (> І г/день) г/день) ніацину (нікотинової кислоти) або препаратами, що містять ніацин. Оскільки ризик міопатії при прийомі статинів залежить від дози, пацієнтам китайської національності не рекомендується застосування симвастатину 80 мг з ліпідомодифікуючими дозами (> І г/день) ніацину (нікотинової кислоти) або препаратами, що містять ніацин. Невідомо, чи існує підвищений ризик міопатії у інших пацієнтів азійського походження, які приймають симвастатин супутньо з ліпідомодифікуючими дозами (> 1 г/день) ніацину (нікотінової кислоти) або препаратами, що містять ніацин. Вплив на печінку. У ході клінічних досліджень у декількох дорослих пацієнтів, які одержували симвастанін, відзначалося стійке підвищення рівня трансаміназ сироватки (у > 3 рази ВМН). При перерві в прийомі симвастатину або відміні препарату у цих пацієнтів активність трансаміназ